FormNovo - Atual Clube - Proteção Veicular RJ

Nome do Associado

E-mail

Veículo

Placa

Condutor na ocasião

Vínculo com associado

Telefone de contato

E-mail do condutor

CNH

Validade

Categoria

Evento
Via urbanaRodovia federal

Houve atendimento médico no local?

Caso sim

Nº de protocolo

Caso não

Nº de protocolo

Local do evento

Data do evento

Rua

Bairro

Cidade

Estado

Ponto de referência

Hora aproximada

O condutor considera-se culpado?
NãoSim

O plano de benefícos mútuos será acionado para atendimento
Apenas ao associadoApenas a terceirosAssociado e atendimento a terceiros

Caso considera-se culpado, e-mail de contato do terceiro

Telefone

Veículo

Placa

Modelo

Descrição detalhada do acidente

Descrição detalhada do acidente (mínimo de 200 caracteres) - Quantidade de Caracteres: 0

Este aviso de abertura de evento deve ser obrigatoriamente assinado pelo Associado. O ATUAL CLUBE DE BENEFÍCIOS não se responsabilizará por quaisquer consertos efetuados sem sua prévia e expressa autorização. Declaro que as informações acima são exatas em todos os seus detalhes. Estou ciente que o ATUAL poderá contratar investigação profissional para sindicância e averiguações sobre os fatos e, coloco-me à inteira disposição para colaborar com as investigações da forma que melhor atender aos interesses do Atual e da Justiça. Declaro estar ciente e dou completa anuência de que todos os direitos referentes à cobrança dos prejuízos provenientes do referido acidente acima descrito, são do ATUAL CLUBE DE BENEFÍCIOS, que ao arcar com o pagamento dos reparos no veículo, SUB-ROGOU-SE em tal direito, nos termos do artigo 346 e seguintes do Código Civil e do regulamento do Programa de Proteção Veicular, tendo exclusiva legitimidade para propor cobrança Judicial ou Extrajudicial perante o causador do acidente.